Tupakointiin ja alkoholin käyttöön liittyvien tietojen dokumentointi sähköisessä potilaskertomuksessa

Kirjoittajat

• Kristiina Häyrinen Itä‐Suomen yliopisto, Sosiaali‐ ja terveysjohtamisen laitos, Kuopio

Abstrakti

Terveydenhuollossa toimivien henkilöiden tulisi Käypä hoito – suositusten mukaan huomioida potilaan elintavat, kuten tupakointi tai alkoholinkäyttö sekä kirjata potilaan tupakointiin ja alkoholinkäyttöön liittyviä tietoja sähköiseen potilaskertomukseen. Lääkäreiden tekemän ohjauksen on todettu olevan vaikuttavaa tupakoinnin lopettamisessa ja myös alkoholiongelman toteamiseksi on olemassa sopivia työkaluja ja laboratoriotutkimuksia. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata kuinka tupakointiin ja alkoholinkäyttöön liittyviä tietoja on kirjattu lääkäreiden potilaskertomusmerkinnöissä. Aineisto koostui sähköisen potilaskertomuksen narratiivisista lääkäreiden merkinnöistä erikoissairaanhoidossa. Aineisto analysoitiin deduktiivisella sisällön analyysillä. Tämän tutkimuksen perusteella erikoissairaanhoidossa lääkärit kirjaavat vaihtelevasti tupakointiin ja alkoholinkäyttöön liittyviä tietoja. Tupakointiin ja alkoholinkäyttöön liittyvien tietojen kirjaamisessa tulisi sopia milloin ne on tarpeen esittää luokitusten ja koodistojen avulla, jotta tietoja voidaan helposti hyödyntää potilaan jatkohoidossa tai liittää niihin päätöksenteon tukea.