Vaivaisia vai harmaita panttereita? : Sosiaalisen ja taloudellisen kestävyyden turvaamisen seuraukset iäkkäiden hoivapalveluiden laatusuosituksissa

Joni Jaakola

doi:10.51810/pt.111848

Vaivaisia vai harmaita panttereita?

Sosiaalisen ja taloudellisen kestävyyden turvaamisen seuraukset iäkkäiden hoivapalveluiden laatusuosituksissa

Kirjoittajat

Joni Jaakola Yhteiskuntatieteellinen tiedekunta, Turun yliopisto https://orcid.org/0000-0002-5687-4335

DOI:

https://doi.org/10.51810/pt.111848

Avainsanat:

eetos, hyvinvointivaltio, julkisen oikeuttamisen analyysi, laatusuositus, markkinaistaminen

Abstrakti

Sosiaali- ja terveysministeriö on yhdessä Kuntaliiton kanssa antanut laatusuosituksia iäkkäiden palveluiden järjestämiseksi vuodesta 2001 lähtien. Suosituksilla on pyritty turvaamaan eettisesti ja yhteiskunnallisesti hyväksyttävä hoivapalveluiden tuotanto ja samalla vaikuttamaan julkisen talouden kestävyyteen. Artikkeli tutkii sitä, mitä tämä ”sosiaalisen ja taloudellisen kestävyyden” yhteensovittaminen käytännössä tarkoittaa. Artikkeli analysoi laatusuosituksia vuosilta 2001–2020 julkisen oikeuttamisen analyysimenetelmän avulla ja osoittaa, kuinka suositukset rakentavat ja yhteensovittavat kahta erilaista hoivapalveluiden järjestämistä ohjaavaa eetosta. Yhtäältä suosituksissa rakennetaan hyvinvoinnin eetosta eli kunnioitetaan ajatusta hoivasta universaalina perusoikeutena ja määritellään iäkäs aktiiviseksi ja osallistuvaksi kansalaiseksi. Toisaalta suosituksissa rakennetaan selviytymisen eetosta. Se määrittelee hoivan kulutushyödykkeeksi ja iäkkäät kotonaan teknologian avulla terveesti ikääntyviksi asiakas-yrittäjiksi, jotka kantavat vastuuta sekä omasta terveydestään että julkisen talouden kestävyydestä. Vastuun uusjako myös muotoilee hoivan poliittista taloutta uusiksi. Suosituksissa hoivapalveluiden käyttäjä on yhä vahvemmin myös niiden tuottaja. Hoivan markkinaistaminen näkyy selkeästi hoivapalveluiden järjestämistä ohjaavissa suosituksissa. Tämän seurauksena suosituksilla on ongelmia tunnistaa iäkäs vaivaisena.

Lähdeviitteet

Anttonen, Anneli ja Häikiö, Liisa. 2011. Care ‘going market’: Finnish elderly-care policies in transition. Nordic Journal of Social Research, 2. https://doi.org/10.7577/njsr.2050

Anttonen, Anneli ja Meagher, Gabrielle. 2013. Mapping marketisation: concepts and goals. Teoksessa Gabrielle Meagher ja Marta Szebehely (toim.), Marketisation in Nordic eldercare: a research report on legislation, oversight, extent and consequences. Stockholm Studies in Social Work 30. Tukholma: Stockholm University, 13–22.

Anttonen, Anneli, Häikiö, Liisa ja Raitakari, Suvi. 2013. Matkalla muutokseen ja hyvinvointimarkkinoille? Janus, 21:4, 290–297.

Anttonen, Anneli ja Sointu, Liina. 2006. Hoivapolitiikka muutoksessa. Helsinki: Stakes.

Anttonen, Anneli. 2009. Hoivan yhteiskunnallistuminen ja politisoituminen. Teoksessa Anneli Anttonen, Heli Valokivi ja Minna Zechner (toim.), Hoiva – tutkimus, politiikka ja arki. Tampere: Vastapaino, 54–98.

Boltanski, Luc ja Thévenot, Laurent. 1991/2006. On justification: Economies of worth. Kääntänyt Catherine Porter. Princeton: Princeton University Press.

Boltanski, Luc ja Thévenot, Laurent. 1999. The sociology of critical capacity. European Journal of Social Theory, 2:3, 359–377. https://doi.org/10.1177/136843199002003010

Boltanski, Luc ja Thévenot, Laurent. 2000. The reality of moral expectations: a sociology of situated judgement. Philosophical Explorations, 3:3, 208–231. https://doi.org/10.1080/13869790008523332

Eranti, Veikko. 2014. Oma etu ja yhteinen hyvä paikallisessa kiistassa tilasta. Sosiologia, 51:1, 21–38. https://urn.fi/URN:NBN:fi:ELE-1615741 [Luettu 10.5.2022]

Esping-Andersen, Gøsta. 1990. The three worlds of welfare capitalism. Princeton: Princeton University Press.

Fisher, Berenice ja Tronto, Joan. 1990. Toward a feminist theory of caring. Teoksessa Emily K. Abel ja Margaret K. Nelson (toim.), Circles of care. Albany: State University of New York Press, 35–62.

Foucault, Michel. 1991. Governmentality. Teoksessa Graham Burchell, Colin Gordon ja Peter Miller (toim.), The Foucault effect. Studies in governmentality: with two lectures by and an interview with Michel Foucault. Chicago: The University of Chicago Press, 87–104.

Foucault, Michel. 1979/2008. The birth of biopolitics. Lectures at the College de France. Kääntänyt Graham Burchell. Basingstoke: Palgrave Macmillan.

Foucault, Michel. 1976–1984/2010. Seksuaalisuuden historia. Kääntänyt Kaisa Sivenius. Helsinki: Gaudeamus.

Harjula, Minna. 2015. Hoitoonpääsyn hierarkiat. Terveyskansalaisuus ja terveyspalvelut Suomessa 1900-luvulla. Tampere: Tampere University Press.

Helén, Ilpo. 2005. Genealogia kritiikkinä. Sosiologia, 42:2, 93–109. https://urn.fi/URN:NBN:fi:ELE-1190352 [Luettu 10.5.2022]

Helén, Ilpo ja Jauho, Mikko. 2003. Terveyskansalaisuus ja elämän politiikka. Teoksessa Ilpo Helén ja Mikko Jauho (toim.), Kansalaisuus ja kansanterveys. Helsinki: Gaudeamus, 13–32.

Hirvonen, Helena ja Husso, Marita. 2012. Hoivatyön ajalliset kehykset ja rytmiristiriidat. Työelämän tutkimus, 10:2, 119–133.

Hoppania, Hanna-Kaisa ja Vaittinen, Tiina. 2015. A household full of bodies: Neoliberalism, care and “the Political”. Global Society, 29:1, 70–88. https://doi.org/10.1080/13600826.2014.974515

Hoppania, Hanna-Kaisa, Karsio, Olli, Näre, Lena, Olakivi, Antero, Sointu, Liina, Vaittinen, Tiina ja Zechner, Minna. 2016. Hoivan arvoiset. Helsinki: Gaudeamus.

Hoppania, Hanna-Kaisa, Karsio, Olli, Näre, Lena, Olakivi, Antero, Sointu, Liina, Vaittinen, Tiina ja Zechner, Minna. 2020. Hoivan arvo markkinoilla ja markkinoitta. Gerontologia, 34:4, 345–348.

Hoppania, Hanna-Kaisa. 2017. Käsitepolitiikkaa: kamppailu hoivasta. Politiikka, 59:1, 6–18. https://urn.fi/URN:NBN:fi:ELE-1813373 [Luettu 10.5.2022]

Hoppania, Hanna-Kaisa. 2019. Politicisation, engagement, depoliticisation – the neoliberal politics of care. Critical Social Policy, 39:2, 229–247. https://doi.org/10.1177%2F0261018318772032

Häikiö, Liisa, Van Aerschot, Lina ja Anttonen, Anneli. 2011. Vastuullinen ja valitseva kansalainen: vanhushoivapolitiikan uusi suunta. Yhteiskuntapolitiikka, 76:3, 239–250. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201209117832 [Luettu 10.5.2022]

Julkunen, Raija. 2001. Suunnanmuutos: 1990-luvun sosiaalipoliittinen reformi Suomessa. Tampere: Vastapaino.

Julkunen, Raija. 2004. Hyvinvointipalvelujen uusi politiikka. Teoksessa Lea Henriksson ja Sirpa Wrede (toim.), Hyvinvointityön ammatit. Helsinki: Gaudeamus, 168–187.

Julkunen, Raija. 2006. Kuka vastaa? Hyvinvointivaltion rajat ja julkinen vastuu. Helsinki: Stakes.

Karsio, Olli ja Anttonen, Anneli. 2013. Marketisation of eldercare in Finland: legal frames, outsourcing practices and the rapid growth of for-profit services. Teoksessa Gabrielle Meagher ja Marta Szebehely (toim.) Marketisation in Nordic eldercare. Stockholm Studies in Social Work 30. Tukholma: Stockholm University, 85–125.

Kauppinen, Ilkka. 2015. Luc Boltanski – kritiikin sosiologian ja kriittisen sosiologian välimaastossa. Teoksessa Miikka Pyykkönen ja Ilkka Kauppinen (toim.), 1900-luvun ranskalainen yhteiskuntateoria. Helsinki: Gaudeamus, 315–338.

Koopmans, Ruud ja Statham, Paul. 1999. Political claims analysis: integrating protest event and political discourse approaches. Mobilization, 4:2, 203–221. https://doi.org/10.17813/maiq.4.2.d7593370607l6756

Kortteinen, Matti. 1992. Kunnian kenttä: suomalainen palkkatyö kulttuurisena muotona. Helsinki: Hanki ja jää.

Luhtakallio, Eeva ja Ylä-Anttila, Tuomas. 2011. Julkisen oikeuttamisen analyysi sosiologisena tutkimusmenetelmänä. Sosiologia, 48:1, 34–51. https://urn.fi/URN:NBN:fi:ELE-1525030 [Luettu 10.5.2022]

LVM (Liikenne- ja viestintäministeriö). 2016. Valtioneuvoston periaatepäätös älykkäästä robotiikasta ja automaatiosta. Helsinki: Valtioneuvosto. https://valtioneuvosto.fi/paatokset/paatos?decisionId=0900908f804c7484 [Luettu 10.5.2022]

Merikanto, Tiina. 2020. Vanhojen ihmisten hoidon uudet laatusuositukset kumisevat tyhjyyttä – Professorit tylyttävät: suositukset ja arki elävät eri todellisuudessa. Yle Uutiset, 14.11.2020. https://yle.fi/uutiset/3-11610001 [Luettu 3.2.2022]

Miller, Peter ja Rose, Nikolas. 2008/2010. Miten meitä hallitaan. Kääntänyt Risto Suikkanen. Tampere: Vastapaino.

Moberg, Linda. 2017. Marketisation of Nordic eldercare – is the model still universal? Journal of Social Policy, 46:3, 603–621. https://doi.org/10.1017/S0047279416000830

Mol, Annemarie. 2008. The logic of care. Health and the problem of patient choice. Abingdon: Routledge.

Neven, Louis ja Peine, Alexander. 2017. From triple win to triple sin: how a problematic future discourse is shaping the way people age with technology. Societies, 7:3, 26. https://doi.org/10.3390/soc7030026

Näre, Lena. 2012. Hoivatyön glokaaleilla markkinoilla: filippiiniläisten sairaanhoitajien rekrytointi Suomeen jälkikolonialistisena käytäntönä. Sosiologia, 49:3, 206–221. https://urn.fi/URN:NBN:fi:ELE-1569085 [Luettu 10.5.2022]

Parviainen, Jaana. 2019. Miten fiktio hoivaroboteista muuttui faktoiksi? Ilmiö, 17.9.2019. https://ilmiomedia.fi/artikkelit/miten-fiktio-hoivaroboteista-muuttui-faktoiksi/ [Luettu 17.5.2021]

Pirhonen, Jari ja Pulkki, Jutta. 2016. Sosiaali- ja terveydenhuollon perusarvojen jäljillä – avuntarpeen ja riippuvuuden tunnustaminen vanhuspalveluissa. Janus, 24:3, 251–264.

Pols, Jeannette. 2012. Care at a distance: on the closeness of technology. Amsterdam: Amsterdam University Press.

Pulkki, Jutta, Tynkkynen, Liina-Kaisa ja Jolanki, Outi. 2017. Aktivoivat, muuttuvat ja sopimattomat vanhenemisen paikat. Analyysi vanhuspalvelulain lähetekeskustelusta. Yhteiskuntapolitiikka, 82:1, 45–54. https://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201702161700 [Luettu 10.05.2022]

Pulkki, Jutta ja Tynkkynen, Liina-Kaisa. 2016. 'All elderly people have important service needs': a study of discourses on older people in parliamentary discussions in Finland. Ageing and Society, 36:1, 64–78. https://doi.org/10.1017/S0144686X14000981

Pulkki, Jutta ja Tynkkynen, Liina-Kaisa. 2020. Misunderstanding home: Exploring depictions of home in old age policy decision-making. International Journal on Ageing and Late Life, 14:1, 151–174. https://doi.org/10.3384/ijal.1652-8670.1546

Rauhala, Pirkko-Liisa. 1996. Miten sosiaalipalvelut ovat tulleet osaksi suomalaista sosiaaliturvaa? Tampere: Tampereen yliopisto.

Saarinen, Arttu, Salmenniemi, Suvi ja Keränen, Harri. 2014. Hyvinvointivaltiosta hyvinvoivaan valtioon. Hyvinvointi ja kansalaisuus suomalaisessa poliittisessa diskurssissa. Yhteiskuntapolitiikka, 79:6, 605–618. https://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2014121152279 [Luettu 10.5.2022]

Schou, Jannick ja Svejgaard Pors, Anja. 2019. Digital by default? A qualitative study of exclusion in digitalised welfare. Social Policy & Administration, 53:3, 464–477. https://doi.org/10.1111/spol.12470

Sointu, Liina. 2016. Hoiva suhteessa. Tutkimus puolisoaan hoivaavien arjesta. Tampere: Tampere University Press.

STM (Sosiaali- ja terveysministeriö). 2001. Ikäihmisten hoitoa ja palveluja koskeva laatusuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2001:4. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.

STM. 2008. Ikäihmisten palvelujen laatusuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008:3. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.

STM. 2013. Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2013:11. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.

STM. 2017. Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2017–2019. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2017:6. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.

STM. 2020. Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2020–2023: Tavoitteena ikäystävällinen Suomi. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2020:29. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.

Swidler, Ann. 1986. Culture in action: symbols and strategies. American Sociological Review, 51:2, 273–286. https://doi.org/10.2307/2095521

Thévenot, Laurent. 2011. Oikeutettavuuden rajat: yhteiselämää koossapitävät sidokset ja niiden väärinkäyttö. Kääntänyt Veikko Eranti. Sosiologia, 48:1, 7–21. https://urn.fi/URN:NBN:fi:ELE-1524998 [Luettu 10.5.2022]

Tronto, Joan. 1993. Moral boundaries: A political argument for an ethic of care. New York: Routledge.

Vaittinen, Tiina, Hoppania, Hanna-Kaisa ja Karsio, Olli. 2018. Marketization, commodification and privatization of care services. Teoksessa Juanita Elias ja Adrienne Roberts (toim.), Handbook on the international political economy of gender. Cheltenham: Edward Elgar Publishing, 379–391.

Valokivi, Heli. 2008. Kansalainen asiakkaana. Tutkimus vanhusten ja lainrikkojien osallisuudesta, oikeuksista ja velvollisuuksista. Tampere: Tampere University Press.

Van Aerschot, Lina ja Parviainen, Jaana. 2020. Robots responding to care needs? A multitasking care robot pursued for 25 years, available products offer simple entertainment and instrumental assistance. Ethics and Information Technology, 22:3, 247–256. https://doi.org/10.1007/s10676-020-09536-0

Van Aerschot, Lina, Turja, Tuuli ja Särkikoski, Tuomo. 2017. Roboteista tehokkuutta ja helpotusta hoitotyöhön? Yhteiskuntapolitiikka, 82:6, 630–640. https://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2017121455847 [Luettu 10.5.2022]

Virkki, Tuija, Vartiainen, Anssi ja Hänninen, Riitta. 2012. Talouden ja hoivan ristipaineissa. Vanhustyöntekijöiden näkemyksiä työnsä muutoksista. Yhteiskuntapolitiikka, 77:3, 240–264. https://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201209117944 [Luettu 10.05.2022]

Wrede, Sirpa ja Näre, Lena. 2013. Glocalising care in the Nordic countries: An introduction to the special issue. Nordic Journal of Migration Research, 3:2, 57–62. https://doi.org/10.2478/v10202-012-0015-7

Yliaska, Ville. 2017. Tehokkuustalouden lähihistoria. Teoksessa Teppo Eskelinen, Hannele Harjunen, Helena Hirvonen ja Eeva Jokinen (toim.), Tehostamistalous. Jyväskylä: Jyväskylän yliopisto, 33–51. http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-39-6978-3 [Luettu 10.5.2022]

Ylä-Anttila, Tuomas ja Luhtakallio, Eeva. 2016. Justifications analysis: understanding moral evaluations in public debates. Sociological Research Online, 21:4, 1–15. https://doi.org/10.5153/sro.4099

Poliittinen talous -lehden 10:1-teemanumeron kansi. Teemanumeron otsikko on Hoivan poliittinen talous.

Tiedostolataukset

Lisätiedostot

Julkaistu

2022-05-19

Viittaaminen

Jaakola, Joni. 2022. ”Vaivaisia vai harmaita panttereita? : Sosiaalisen ja taloudellisen kestävyyden turvaamisen seuraukset iäkkäiden hoivapalveluiden laatusuosituksissa”. Poliittinen talous 10 (1). Helsinki:42–72. https://doi.org/10.51810/pt.111848.

Lataa sitaatti

Numero

Vol 10 Nro 1 (2022): Hoivan poliittinen talous

Osasto

Alkuperäisartikkelit

Lisenssi

Tämä työ on lisensoitu Creative Commons Nimeä 4.0 Kansainvälinen Julkinen -lisenssillä.

Vaivaisia vai harmaita panttereita? Sosiaalisen ja taloudellisen kestävyyden turvaamisen seuraukset iäkkäiden hoivapalveluiden laatusuosituksissa

Vuonna 2020 julkaistiin tuoreimmat laatusuositukset hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja hoivapalveluiden parantamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön (STM) yhdessä Kuntaliiton kanssa antamien suositusten tarkoitus on ollut toimia yhteiskuntapoliittisen informaatio-ohjauksen välineinä eli edistää hoivapalveluiden suunnittelemista, järjestämistä, kehittämistä ja arviointia sekä tukea ikääntyneen väestön toimintakykyä ja hyvinvointia. Hoivatyön kentällä ja tutkimuksessa tuoreimmat suositukset ovat kuitenkin herättäneet kritiikkiä: niitä on pidetty tehottomina ja hoivan arjen todellisuudesta irrallisina (Merikanto 2020; Pirhonen ja Pulkki 2016).

Kritiikistä huolimatta laatusuositukset ovat hoivan poliittisen talouden kannalta tärkeitä. Informaatio-ohjauksen lisäksi suositukset ovat eettis-poliittisen hallinnan välineitä. Ne kertovat, miten hoiva tulisi järjestää, jotta se olisi hyvää ja oikeudenmukaista. Suosituksilla on pyritty myös vaikuttamaan julkisen talouden kestävyyteen ja kustannusten kasvun hillitsemiseen. Laatusuositusten avulla haettiin vuoden 2019 loppuun mennessä 33,5 miljoonan euron säästöjä julkiseen talouteen (STM 2017, 8). Hoivan poliittisen talouden kannalta on tärkeää tunnistaa ne tavat, joilla hoivatyö uudistaa ja pitää yllä taloutta sekä tuottaa pääomaa varsinkin tilanteessa, jossa hoivapalvelut ovat markkinaistettu eli ovat kasvavissa määrin taloudellista voittoa hakevien yritysten käsissä. On tärkeää kysyä, ketkä säästöt tuottavat. Historiallisesti vastuu hoivasta on ollut (usein rodullistetuilla) ja matalapalkkaisilla naisilla. He ovat edelleen hoivasta saadun pääoman kerryttämisen keskiössä. (Hoppania ja Vaittinen 2015; Näre 2012; Vaittinen ym. 2018; Wrede ja Näre 2013.)

Suuret hoivapoliittiset linjaukset, kuten budjettileikkaukset, organisaatiomuutokset ja säästötalkoot, vaativat aina moraalisia perusteluja taakseen. Viimeaikaisten suositusten keskeinen pyrkimys on ollut turvata ”niin sosiaalisesti kuin taloudellisestikin kestävä toiminta” (STM 2017, 7) ja tätä kautta yhdistää eettinen hyväksyttävyys ja yhteiskunnallinen kestävyys (Häikiö ym. 2011, 239). Ajatus taloudellisen ja sosiaalisen ”kestävyyden” turvaamisesta pitää sisällään oletuksen hoivapalveluiden kestävyysvajeesta eli resurssien vähäisyydestä ikääntyvän väestön tarpeiden kasvaessa. Suosituksissa hoivan kasvava resurssipula esitetään ”kriittisenä hetkenä” (Boltanski ja Thévenot 1991/2006, 15), jolloin ikääntymispoliittisten toimintatapojen riittämättömyyteen herätään ja tullaan johtopäätökseen, että niitä pitää muuttaa.

Tarkastelen artikkelissa sitä, mitä sosiaalisen ja taloudellisen ”kestävyyden” yhteensovittaminen tarkalleen ottaen tarkoittaa hoivan järjestämisen kannalta. Tutkimuskysymykseni on: Miten ja millaisin seurauksin hoivapalveluiden sosiaalinen ja taloudellinen kestävyys pyritään turvaamaan? Analysoin STM:n suosituksia iäkkäiden palveluiden järjestämiseksi vuosilta 2001–2020. Suosituksia ei ole aiemmin tarkasteltu tästä näkökulmasta (vrt. Häikiö ym. 2011; Pirhonen ja Pulkki 2016; Pulkki ym. 2017; Virkki ym. 2012). Lähestyn hoivaa aineiston pohjalta iäkkäiden hoivapalveluiden näkökulmasta.

Ehdotan, että sosiaalisen ja taloudellisen kestävyyden yhteensovittaminen tarkoittaa suosituksissa hyvinvoinnin eetoksen (Julkunen 2006) ja siitä poikkeavan selviytymisen eetoksen (Kortteinen 1992) rakentamista ja yhteensovittamista. Hoivan kontekstissa eetos tarkoittaa käsitystä hyvästä, tavoiteltavasta ja oikeudenmukaisesta hoivasta. Hoivapoliittisen hallinnan dokumentteina STM:n laatusuositukset ovat keskeinen väline hoivan eetoksen rakentamisessa. Hyvinvoinnin eetos määrittää iäkkäitä ensisijaisesti osallisina ja osallistuvina kansalaisina. Sen sijaan selviytymisen eetoksessa ei välttämättä puhutakaan enää yhteisestä vaan yksilön hyvästä, jonka iäkkäät saavuttavat itseään hoivaavina aktiivisina ja vastuullisina yrittäjinä. Vaikka STM kohdistaa suositukset erityisesti hoivatyön organisoijille ja sen järjestämisestä päättäville, suosituksissa puhutellaan ja vastuullistetaan myös iäkkäitä. Tämä muuttaa poliittisen talouden suhteita perinpohjaisesti, sillä vastuu hoivatarpeeseen vastaamisesta ja hoivan tuotannosta siirtyy suosituksissa kasvavissa määrin itse hoivan tarpeessa olevalle.

Aloitan artikkelin jäsentämällä iäkkäiden hoivapalveluiden järjestämisessä tapahtuneita muutoksia osana suomalaisen hyvinvointivaltion kehitystä. Samalla määrittelen eetoksen käsitteen tarkemmin. Sitten esittelen aineistoni ja analyysimenetelmäni. Hyödynnän aineiston analyysissä julkisen oikeuttamisen analyysimenetelmää (JOA, Luhtakallio ja Ylä-Anttila 2011), jonka avulla voidaan tarkastella sitä, miten erilaiset käsitykset yhteisestä hyvästä ja oikeudenmukaisuudesta rakennetaan vetoamalla vakiintuneisiin oikeuttamisen tapoihin. Laatusuositusten analysointi JOA:ta hyödyntäen on yksi keino tuoda esiin erilaiset eetokset, joiden avulla taloudellinen ja sosiaalinen kestävyys pyritään turvaamaan, sekä niiden rakentamisen tavat. Koska suosituksilla on vaikeuksia tunnistaa iäkkäiden vaivaisuus, ehdotan lopuksi, että keskinäisriippuvuuden eetoksen tulisi ohjata hoivapoliittisia linjauksia nykyistä enemmän.

Iäkkäiden hoivapalvelut muuttuvassa hyvinvointivaltiossa

Muutokset hoivapolitiikassa ovat mukailleet Suomen hyvinvointivaltiokehitystä (Julkunen 2001). Vaikka palkatta tai korvauksetta annettu informaali hoiva on yhä merkittävä osa hoivan tuotantoa (Anttonen ja Sointu 2006; ks. Hoppania ym. 2016, 134), hyvinvointivaltiokehitykselle on ollut ominaista, että vanhustenhoito on irrotettu perhevelvollisuuksista, sukulaissuhteista ja lähiyhteisöistä sosiaalisten oikeuksien piiriin ja yhteiskunnan vastuuksi (Esping-Andersen 1990; Rauhala 1996). Suomessa hoivapolitiikan kehittyminen on tapahtunut karkeasti jaotellen kolmessa vaiheessa (Anttonen 2009; Julkunen 2004). Ensimmäisessä vaiheessa 1960–70-luvuilla sosiaali- ja terveyspolitiikkaa ohjasi palveluja kaikille -periaate, jolla pyrittiin takaamaan universaali hoiva kasvavalle iäkkäiden kansalaisten joukolle. Toisessa vaiheessa, joka ajoittui 1980-luvulle, korostui julkinen vastuu hoivapalveluiden rahoittamisessa ja järjestämisessä. 1990-luvulla alkaneessa kolmannessa vaiheessa hoivapolitiikan keskiössä on ollut julkisen ja yksityisen hoivatuotannon yhteensovittaminen sekä hoivapalveluiden kilpailuttaminen ja ulkoistaminen. Vaiheen alkuaikoina talousmaailman opit sisäistänyt oikeisto näki ”pöhöttyneen” eli liian suuren ja anteliaan, kohtuutonta verotusta aiheuttavan ja yritteliäisyyttä vaikeuttavan hyvinvointivaltion laajoine sosiaalietuuksineen osasyyllisenä 1990-luvun lamaan. Tällä oikeutettiin kääntyminen uusliberaaleihin vaihtoehtoihin sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisessä (Julkunen 2001, 78–79; Yliaska 2017).

Jos suomalaisen hyvinvointivaltion muodostumista on alun perin kuvannut hoivan muuttuminen julkiseksi vastuuksi, 1990-luvulla alkanut hoivapolitiikka on ohjannut iäkkäitä ja heidän läheisiään ottamaan yhä enemmän vastuuta omasta hyvinvoinnistaan ja sen kustannuksista. Hoivan tuottajana on julkisen palvelun sijaan yhä useammin hoivaa tarvitsevan läheinen, kolmannen sektorin toimijat tai yksityiset markkinat. Julkisen vallan eli valtion ja kuntien vastuulle on jäänyt mahdollistaa iäkkään valinnan vapauden toteutuminen esimerkiksi palvelusetelijärjestelmän käyttöönotolla. (Anttonen 2009; Häikiö ym. 2011; Julkunen 2006; Sointu 2016.) Hyvinvointivaltiokehitys näkyy myös kansalaisuuskuvien muutoksissa, ja vaihtelevat tulkinnat kansalaisuudesta vaikuttavat hoivapalveluiden järjestämiseen. Kun hoivapolitiikassa on irtauduttu universalismista, heikko ja apua tarvitseva iäkäs kansalainen on kadonnut kuvasta. (Hoppania ym. 2016; Häikiö ym. 2011.) Kansalainen ei ole enää vain palveluiden käyttäjä vaan myös niiden tuottaja (Anttonen 2009).

Hyvinvointivaltion kehityksen myötä hoiva on markkinaistettu. Hoiva on kasvavissa määrin yksityisten ja kaupallisten toimijoiden käsissä, jos ei suoraan niin ainakin välillisesti. Uuden julkisjohtamisen (new public management) opit, kuten tehokkuuden priorisointi ja palvelutuotannon standardisointi, ovat olleet keskeisiä markkinaistamisessa (Anttonen ja Häikiö 2011; Anttonen ja Meagher 2013; Hoppania 2019; Wrede ja Näre 2013; Yliaska 2017). Uuden julkisjohtamisen kehyksessä hoiva nähdään helposti haavoittuvaisen ihmissuhteen sijasta kulutushyödykkeenä, aikana ja palveluna, jota tuotetaan ja ostetaan markkinoilla. Kustannustehokkuuden hakeminen ja hoivatyön rationalisointi ”teollisen” aikakäsityksen pohjalta tekevät työstä kiireistä, mikä voi johtaa hoivatyön eettisten periaatteiden kiertämiseen (Hirvonen ja Husso 2012).

Kun (usein) monikansalliset hoivayritykset ja paikalliset järjestöt kilpailevat keskenään palveluiden tuotannosta, julkinen sektori on alkanut toimia liiketalouden ja yritysmaailman mallien mukaisesti (Anttonen ja Häikiö 2011; Anttonen ja Meagher 2013; Anttonen ym. 2013; Julkunen 2006; Hoppania ym. 2016; 2020; Karsio ja Anttonen 2013; Moberg 2017). Näin ollen hoivapalveluiden tuotanto ei ole vain iäkkäiden tarpeisiin vastaamista vaan myös kasvavissa määrin markkinoiden synnyttämistä ja laajentamista sekä kansallisvaltioiden rajat ylittävän pääoman kerryttämistä (Vaittinen ym. 2018). Hoivan markkinaperustaisuuden ajatellaan turvaavan rajallisten resurssien tehokas käyttö ja lisäävän kansalaisten valinnanvapautta ja vaikuttamismahdollisuuksia (Anttonen ja Häikiö 2011). Kehityksen myötä suomalaisen hyvinvointivaltion ideaalien kunnioittaminen on kuitenkin vaikeutunut, minkä seurauksena terveys ja hyvinvointi jakaantuvat väestössä yhä epätasaisemmin (Anttonen ja Häikiö 2011; Hoppania 2019; Moberg 2017). Samaan aikaan ajatus siitä, että uudet teknologiat, kuten hoivarobotit, voisivat auttaa hoivatyöntekijöitä työssään, tukea iäkkäitä arjessa ja lisätä kustannussäästöjä terveydenhuollossa, on yleistynyt (Van Aerschot ja Parviainen 2020; Van Aerschot ym. 2017).

Hyvinvointivaltion kehitystä tarkastelemalla on erotettu kaksi erilaista rationaliteettia eli ajattelutyyliä, joilla sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämistä on hallittu: hyvinvointivaltion ja uusliberalismin rationaliteetit (Saarinen ym. 2014, ks. myös Foucault 1991; Miller ja Rose 2008/2010). Rationaliteeteista ensimmäinen korostaa kaikille yhtäläisen universaalin hoivaoikeuden toteutumisen tärkeyttä osana toimivaa demokratiaa ja toinen markkinoiden keskeisyyttä tuotettaessa hoivapalveluita vapaille ja vastuullisille asiakkaille. Rationaliteetin käsite auttaa ymmärtämään suomalaisen hyvinvointivaltion kehitystä. Se ei kuitenkaan täysin tavoita hoivapalveluiden järjestämistä ohjaavien suositusten moraalista luonnetta. Siksi hyödynnän artikkelissa eetoksen käsitettä teoreettisena työkaluna, jonka avulla hoivapalveluiden järjestämistä ohjaavat moraaliset periaatteet saadaan näkyviin.

Määrittelen sosiologi Ilpo Heléniä (2005, 100) mukaillen, että eetos on ”ihmisten tiettyä toimintaa ja käyttäytymistä – esimerkiksi taloudenpitoa, seksuaalisuutta, terveydenhoitoa – ohjaava käsitys hyvästä ja tavoiteltavasta”. Eetos koostuu eettisistä ohjenuorista, jotka kertovat sen, mitä voi ja pitää tehdä hyvän saavuttamiseksi. Eetos myös määrittelee moraalisubjekteja eli subjekteja, joiden on sisäistettävä eetoksen moraaliset vaatimukset ja toimittava niiden mukaisesti ”hyvän” saavuttamiseksi. Hoivan tarjoajat ja järjestäjät sekä iäkkäät itse ja heidän läheisensä ovat hoivan moraalisubjekteja nykyisessä hyvinvointivaltiossa. Näen, että hyvinvointivaltion rationaliteetti sisältää ”hyvinvoinnin eetoksen” (Julkunen 2006), jossa korostuu universalismin, tasa-arvon, julkisen vastuun, solidaarisuuden, kohtuuden ja yhtenäisyyden tärkeys. Vastaavasti uusliberalismin rationaliteetti pohjaa ”selviytymisen eetokseen”, jonka Matti Kortteinen (1992) määritteli tutkiessaan suomalaisen työelämän muutosta 1990-luvun alussa. Kortteisen mukaan selviytymisen eetos korostaa, että maailma on kova ja siinä on selvittävä. Selviytymisen vaatimus on moraalisesti velvoittava, koska siinä on kysymys kunniasta. Velvollisuuksista selviytyminen on avain itsenäisyyteen ja arvokkuuteen sekä kasvojen säilyttämiseen. Selviytymisen eetoksessa ihannoidaan riippumattomuutta, joka on keskeinen arvo uusliberalismissa (Hoppania ym. 2016, 28–29). Toisin kuin selviytymisen eetoksessa hyvinvointieetokseen pohjaavalla ”[p]olitiikalla halutaan puuttua pikemmin kansalaisten tilanteisiin kuin muuttaa heitä itseään” (Julkunen 2006, 41). Pelkästään hyvinvointivaltion ja hoivapolitiikan kehitystä tarkastelemalla jäisi epäselväksi, millaisten moraalisten periaatteiden varaan hoivapalveluiden järjestämistä ohjaavat laatusuositukset rakentuvat. Siksi on syytä tarkastella niitä tarkemmin hyödyntämällä eetoksen käsitettä.

Aineisto ja menetelmä

Analysoimani aineisto koostuu STM:n ja Kuntaliiton antamista laatusuosituksista hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi vuosilta 2001–2020 (STM 2001; 2008; 2013; 2017; 2020, yhteensä 281 sivua). Suositukset ovat sekä hoivapoliittisen hallinnan väline että sen ilmentymä. STM ja Kuntaliitto ovat alkaneet antaa suosituksia hoivapolitiikan kehityksen ”kolmannessa vaiheessa” eli aikana, jona hoivan järjestämistä ovat ohjanneet palveluiden kilpailuttaminen ja ulkoistaminen sekä tavoite yhteensovittaa julkinen ja yksityinen hoivatuotanto. Suositukset ovat olleet keskeisessä asemassa näiden pyrkimysten toimeenpanossa. Suositusten keskiössä on ollut hoivapalveluiden uudelleenjärjestely laajan ”arvokeskustelun” pohjalta: ”Suosituksen tarkoituksena on aikaansaada valtakunnan tasolta paikallistasolle levittäytyvä arvokeskustelu ja käynnistää koko maassa yhteinen, vuorovaikutuksellinen, vanhustenhuollon kehittämisprosessi” (STM 2001, 8). STM itsessään vastaa hoivapolitiikan suunnittelusta, ohjauksesta ja toimeenpanosta Suomessa, vaikka palveluiden järjestämisvastuu oli kunnilla ja vuodesta 2022 lähtien hyvinvointialueilla.

Analysoin aineistoni julkisen oikeuttamisen analyysimenetelmällä. Sen avulla voidaan osoittaa, mitkä moraaliset kategoriat ovat institutionalisoituneet eli vakiinnuttaneet käsityksensä ”yhteisestä hyvästä” ja oikeudenmukaisuudesta ja miten tämä käytännössä tapahtuu (Luhtakallio ja Ylä-Anttila 2011; Ylä-Anttila ja Luhtakallio 2016). Oikeuttamisen tapoja tarkastelemalla pääsen käsiksi siihen, millaisia hoivan eetoksia suosituksissa rakennetaan, ja siihen, miten aiemman kirjallisuuden tunnistama markkinaistaminen oikeutetaan politiikkasuosituksissa käytännössä. Oikeuttamisen ja eetoksen suhde on kaksisuuntainen: tietynlaista eetosta oikeutetaan tiettyjen maailmojen arvojen pohjalta, ja tietty eetos suosii tietynlaisia oikeuttamisen tapoja. Analyysini perustuu näistä etenkin ensimmäiseen: oikeuttamista tarkastelemalla minulle paljastuvat eetosten rakentamisen tavat ja periaatteet. Menetelmä pohjaa sosiologien Luc Boltanskin ja Laurent Thévenot’n (1991/2006; 1999) kehittämään julkisen oikeuttamisen teoriaan, joka korostaa, että oikeuttaminen ei ole koskaan neutraalia vaan aina sidoksissa erilaisiin vakiintuneisiin käsityksiin yhteisestä hyvästä, oikeudenmukaisuudesta ja moraalista. Boltanski ja Thévenot ovat tuotannoissaan erottaneet nämä vakiintuneet oikeuttamisen tavat erilaisiksi ”maailmoiksi” (ks. taulukko 1) yhteiskuntafilosofisten klassikkotekstien pohjalta (Kauppinen 2015; Luhtakallio ja Ylä-Anttila 2011; Boltanski ja Thévenot 1999; 1991/2006).

Taulukko 1. Oikeuttamisen maailmat.

Maailmat muodostavat ”kulttuurisen työkalupakin” (Luhtakallio ja Ylä-Anttila 2011; Ylä-Anttila ja Luhtakallio 2016; ks. myös Swidler 1986), joka ei niinkään rajoita vaan mahdollistaa tietynlaisten vaatimusten esittämisen vetoamalla yhteisenä pidettyyn moraaliin ja arvoihin erilaisissa konteksteissa (Boltanski ja Thévenot 2000). Oikeuttamisen taustalla olevat moraaliset periaatteet ovat verrattain rajalliset ja kulttuurisidonnaiset. Oikeuttaessaan toimintaansa, ajatteluaan, uskomuksiaan tai sosiaalisia järjestelyitään erilaiset toimijat eivät vetoa yleisiin ajatuksiin oikeudenmukaisuudesta, tasa-arvosta sekä hyvästä ja tavoiteltavasta elämästä. Sen sijaan toimijat vetoavat erilaisten oikeuttamisen maailmojen sisäisiin konventioihin, jotka määrittävät maailmoja omilla tavoillaan.

JOA:ssa analysoidaan vaateita, joita voidaan esittää esimerkiksi lausunnoissa, raporteissa ja mielipidekirjoituksissa. Laatusuosituksissa esitetään vaateita varsinkin liittyen siihen, mitä pitäisi tehdä, jotta iäkkäiden hyvinvointi ja julkisen talouden kestävyys turvattaisiin. Vaateet siis koskevat sitä, miten sosiaalinen ja taloudellinen ”kestävyys” saataisiin sovitettua yhteen. Kun kyseessä on STM:n kaltainen instituutio, vaateen merkitys strategisena vaatimuksena ja osanottona relevanttiin yhteiskunnalliseen ongelmaan tai keskusteluun korostuu (Koopmans ja Statham 1999, 206). Vaateet voivat viitata joko yhteen, useaan tai ei mihinkään oikeuttamisen maailmaan. Useampaan maailmaan viitatessaan vaateet voivat joko tuomita tai tehdä kompromisseja tai hybridejä, mutta muutkin yhdistelmät ovat mahdollisia. Toisin kuin kompromisseissa, hybridioikeutuksissa maailmojen yhdistelmä ei vaikuta ensisilmäyksellä ristiriitaiselta. (Boltanski ja Thévenot 1991/2006; Luhtakallio ja Ylä-Anttila 2011, 39, 47; Koopmans ja Statham 1999; Thévenot 2011, 17; Ylä-Anttila ja Luhtakallio 2016.)

Analyysiprosessini oli kolmivaiheinen. Ensin tutustuin suosituksiin yleisesti lukemalla niitä läpi ja vertailemalla niitä toisiinsa. Toiseksi koodasin aineistosta löytyvät vaateet Excel-taulukkoon. Eeva Luhtakallio ja Tuomas Ylä-Anttila (2011, 39) ehdottavat, että vaateita koodattaessa tulee erottaa puhuja, vastaanottaja, tekotapa, asia ja oikeutus toisistaan. Aineistossani puhuja (STM) ja vastaanottajakin (ensisijaisesti kuntien päättäjät ja johto) ovat periaatteessa samat. Tekotavankaan erittely ei ole oleellista, sillä suosituksissa se säilyy samana (vrt. Eranti 2014, 25). Keskityin siis siihen, mitä vaateissa vaaditaan (asia), mihin maailmoihin vedotaan (oikeutus) tai mitä maailmoja tuomitaan (kritiikki) ja esiintyykö aineistossa oikeutusyhdistelmiä (hybridit ja kompromissit). Liitteessä 1 on otteita koodauksesta. Siinä näkyy, miten vaateita iäkkäiden yhdenvertaisuuden turvaamiseksi oikeutetaan kansalaisuuden maailmasta käsin sekä kansalaisuuden ja teollisuuden maailmojen hybrideissä. Kolmanneksi tulkitsin oikeuttamisen tapoja aiemman tutkimuskirjallisuuden avulla ja muodostin suosituksista löytyvät eetokset. Näin ollen analyysi oli teoriaohjaavaa. Hyödynsin julkisen oikeuttamisen teoriassa esitettyä alkuperäistä jakoa kuuteen oikeuttamisen maailmaan ja näiden sisältöjä (ks. taulukko 1) pitäen mielessä, että aineiston sisältämä oikeuttamisen kirjo ei tyhjene näihin.

Aineiston vaateet olivat yleensä imperatiivissa, kuten ”on edistettävä” ja ”on mukauduttava”. 2020-luvulle tultaessa passiivin käyttö yleistyy suosituksissa ja niistä tulee aiempaa epämääräisempiä. Esimerkiksi kun ”vaaditaan”, että ”[k]oti- ja tehostetun palveluasumisen toimintayksikköjen henkilöstön välitöntä asiakasaikaa ja -työtä lisätään toimintatapoja uudistamalla” (STM 2017, 23), jää avoimeksi, kuka lisää aikaa tai työtä ja kuinka paljon, mitä toimintatapojen uudistaminen tarkoittaa, kuka toimintatapoja uudistaa ja niin edelleen. Passiivin yleistyminen johtunee siitä, että 2000-luvun alussa oltiin vielä optimistisia sosiaali- ja terveyspalveluiden kentän uudistamisen suhteen. Sittemmin kädenvääntö terveysalan toimijoiden vastuualueista on vaikeuttanut suositusten kohdentamista kenellekään suoraan. Aineistossa ei ollut tuomitsemisia tai kompromisseja. Tämä liittynee siihen, että ”puhuja” (STM) säilyy suosituksissa samana ja suositusten sisältämä viestintä on yksisuuntaista. Toisaalta eri toimijoiden välinen keskustelu on edeltänyt suositusten antamista, ja ristiriidat on pyritty ratkaisemaan jo siinä vaiheessa.

Julkisen oikeuttamisen analyysi sopii varsinkin vertaileviin tutkimusasetelmiin (Luhtakallio ja Ylä-Anttila 2011). Toisen analyysivaiheen jälkeen kuitenkin selvisi, että muutoksen sijaan suosituksissa korostuu jatkuvuus. Esimerkiksi pyrkimys kunnioittaa tasa-arvoa säilyy suosituksissa vuodesta toiseen (ks. liite 1). Siksi käsittelen aineistoa ajallisesti yhtenäisenä joukkona ja havainnollistavana esimerkkinä 2000-luvun alkuvuosikymmenten hoivapolitiikasta. Johdonmukaisuus ei kuitenkaan tarkoita ristiriidattomuutta, vaan päinvastoin pyrkimys sovittaa yhteen ”sosiaalinen ja taloudellinen kestävyys” näkyy suosituksissa hyvinvoinnin ja selviytymisen eetosten yhteiselona. Seuraavaksi tarkastelen tätä yhteiseloa tarkemmin. Avaan analyysiluvuissa ensiksi sosiaalisen ja taloudellisen kestävyyden yhteydet hyvinvoinnin ja selviytymisen eetoksiin, sitten eetosten rakentamisen eli oikeuttamisen tavat ja lopuksi eetosten sisäistämisen seuraukset iäkkäille ja hoivatuotannolle.

Hyvinvoinnin eetos ja sosiaalinen kestävyys

Laatusuosituksissa hyvinvoinnin eetos eli universalismin, tasa-arvon, julkisen vastuun, solidaarisuuden, kohtuuden ja yhteneväisyyden korostaminen toimivat eettisenä ohjeistona sosiaalisen kestävyyden turvaamiselle. Hyvinvoinnin eetosta rakennetaan oikeutuksilla, jotka vetoavat kansalaisuuden maailmaan sekä kansalaisuuden ja teollisuuden maailmojen hybrideihin. Eetoksessa iäkäs moraalisubjekti määritellään osalliseksi ja osallistuvaksi kansalaiseksi, joka on myös oman elämänsä asiantuntija.

Oikeuttamisen näkökulmasta hyvinvoinnin eetosta rakennetaan suosituksissa vaateissa, jotka vetoavat kansalaisuuden maailman arvoihin ja lähtökohtiin. Kansalaisuuden maailmassa keskeisiä arvoja ovat tasa-arvo ja jaettu etu. Niihin päästään solidaarisuuden ja demokratian avulla. Hyvinvoinnin eetos näkyy suosituksissa myös hybridivaateissa, jotka saavat oikeutuksensa kansalaisuuden ja teollisuuden maailman yhteensovittamisesta. Tällöin tuottavuuden priorisointi, tehokkuusajattelu, suunnittelu ja sääntely määrittävät uusiksi kansalaisuuden ideaaleja, kuten tasa-arvoa ja jaettua etua. (Boltanski ja Thévenot 1991/2006.)

Koko suositusten olemassaolon syyn voi paikantaa kansalaisuuden maailmaan. Niiden tarkoitus on ollut perustus- ja vanhuspalvelulakien takaamien oikeuksien turvaaminen: "Suomen perustuslain (25 §) mukaan julkisen vallan on turvattava perus ja ihmisoikeuksien toteutuminen. Näistä oikeuksista ikäihmisten palvelujen laatusuosituksen sisältöön vaikuttavat erityisesti oikeudet yhdenvertaisuuteen (6 §) ja sosiaaliturvaan (19 §), kuten välttämättömään huolenpitoon ja riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin." (STM 2008, 12.)

Viittaus perustuslakiin määrittelee iäkkään suhteessa hyvinvointivaltioon ja sen periaatteisiin, kuten universalismiin (Häikiö ym. 2011, 243). Vaikka lakien säätämisen ja valvonnan keskeisyys palveluiden tuotannon sijasta on merkki valtion liberalisoitumisesta (Foucault 1979/2008, 32), on syytä pitää mielessä lain valvomisen tarkoitus, joka tässä yhteydessä on tavoite kunnioittaa demokratian ja hyvinvointivaltion periaatteiden, kuten universalismin, toteutumista. Lakiin vetoaminen vetoaa samalla kansalaisuuden maailman arvoihin, moraaliin ja sen sisältämiin käsityksiin oikeudenmukaisuudesta. Nämä ovat suosituksissa ”sosiaalisen kestävyyden” keskeisiä rakennuspalasia.

Kansalaisuuden ja teollisuuden maailmojen hybrideissä teollisuuden maailman työkalut, kuten suunnittelu, takaavat osallisuuden: ”Palvelusuunnitelman on tuettava iäkkään henkilön palvelujen kokonaisuuden hallintaa, tavoitteellista kuntoutumista ja osallisuutta” (STM 2013, 32). Näissä vaateissa suunnitelmallisuus edeltää osallisuutta. Vastaavasti kansalaisuuden maailman mukainen kansalaiskeskustelu on mahdollista vasta teollisuuden maailman peräänkuuluttaman seurannan ja arvioinnin pohjalta: ”Selkeä ja ytimekäs analyysi kunnan ikääntyneiden palveluiden, terveyden ja hyvinvoinnin nykytilasta on seurannan ja arvioinnin lähtökohta. Sen pohjalta voidaan käydä kansalaiskeskustelua.” (STM 2008, 18.)

Kansalaisuuden ja teollisuuden maailmojen hybridit liittyvät myös henkilöstömitoitukseen – kunnes se siirtyy suosituksista vanhuspalvelulain piiriin vuonna 2020. Näissä vaateissa määrällisesti mitattavissa oleva henkilömäärä takaa kaikille riittävät ja yhdenmukaiset palvelut ja sosiaalisen kestävyyden: ”Palvelujen määrällisten ja laadullisten tavoitteiden toteuttamiseksi kunnissa määritellään kullekin palvelulle riittävä henkilöstömitoitus” (STM 2001, 17). Teollisuuden maailma määrittää keinoja, joilla tarvittavat tiedot ja osaaminen palveluiden järjestämiseksi saadaan, mutta myös sitä, mitä laadukkailla palveluilla tarkoitetaan. Käsitys palveluiden laadusta esiintyy suosituksissa teollisuuden maailman kautta jonakin määrällisesti todennettavissa olevana: ”Palveluiden kattavuudelle on asetettava konkreettiset määrälliset tavoitteet, joiden toteutumista seurataan tarkoituksenmukaisin indikaattorein” (STM 2008, 25). Kun hoivan laatu määrittyy määrällisesti, se liittyy edellä mainitun henkilöstömitoituksen lisäksi iäkkään parissa vietettyyn ”välittömään asiakasaikaan”: "Välitöntä asiakasaikaa on kotihoidossa järjestelmällisesti seurattava: on asetettava paikalliset tavoitteet välittömälle asiakasajalle ja seurattava niiden toteutumista. Välittömän asiakasajan osuutta henkilöstön kokonaistyöajasta on lisättävä palveluprosesseja kehittämällä." (STM 2013, 47.)

Teollisuuden maailmaan pohjaavat oikeutukset tuovat hoivatyöhön ”taloudellis-hallinnollisen aikakehyksen”, jossa aika on rahaa, aikataulut ovat tiukkoja ja ajan säätelyllä saavutetaan kustannustehokkuutta (Hirvonen ja Husso 2012; ks. myös Virkki ym. 2012). Kansalaisuuden ja teollisuuden maailmojen hybridioikeutuksissa ei kuitenkaan vaadita vain kustannussäästöjä, vaan teollisuuden maailmaan vetoavat hybridioikeutukset ovat tukemassa kansalaisuuden toteutumista.

Hyvinvoinnin eetos määrittelee hoivan perusoikeudeksi ja iäkkään moraalisubjektin osalliseksi kansalaiseksi. Kansalaisuuden maailmaan vetoamalla halutaan taata, että kaikki ovat osallisia valtion turvaamasta hyvinvoinnista: "Iäkkäälle henkilölle annettava palvelu toteutetaan hänen itsemääräämisoikeuttansa kunnioittaen ja hänet kohdataan tasavertaisena toimijana. Iäkkään henkilön on oltava aidosti osallinen ja hänen mielipidettään on kuultava palvelun suunnittelussa ja toteutuksessa." (STM 2020, 45.)

Kansalaisuuden ja teollisuuden maailmoja yhdistävät hybridioikeutukset kuitenkin muuttavat sitä, mitä kansalaisuudella tarkoitetaan. Iäkäs moraalisubjekti ei ole enää vain kansalainen vaan myös asiantuntija, joka valvoo oikeuksiensa toteutumista. Samalla arvioinnin hyveellisyys korostuu. Arvioinnin taustalla on yhtäältä universalismin ideaali, pyrkimys turvata ja varmistaa ”sama” hoito ja hoiva kaikille iäkkäille, mutta toisaalta arvioinnin eetos myös tekee kansalaisista asiantuntijoita, jotka kykenevät ja haluavat osallistua palveluidensa strategiseen suunnitteluun ja toimeenpanoon.

Kansalaisuuden ja teollisuuden maailmojen hybrideissä vaatimukset kohdistuvat myös osallisuuden mahdollistamiseen teknologian avulla. Tämä tarkoittaa niin yhteydenpitoa omaisten, ystävien ja hoitajien kanssa videoyhteyksin, sähköistä asiointia kuin esteettömien asuinympäristöjen suunnittelua ja rakentamista. Myös tasa-arvon, osallisuuden ja oikeudenmukaisuuden turvaamisesta teknologian avulla seuraa kansalaisuuden uudelleen määrittely. Vuonna 2020 teknologiataitoja edellytetään kansalaiselta, mutta samalla suositukset korostavat, että digitalisaatio ei saa syrjäyttää (STM 2020, 31). Suositusten mukaan syrjäytyminen estetään kattavalla digituen saatavuudella. Digitalisaatio kuitenkin vaatii kansalaisilta paljon ja vastuullistaa heitä uusilla tavoilla (Schou ja Svejgaard Pors 2019). Tasavertaisuuden lupauksen sijaan palveluiden digitalisointi voi eristää iäkkäät kansalaisuuden piiristä. Teknologian turvaamasta osallisuudesta voi helposti seurata ”pseudo-osallistuminen” (Hoppania 2019), jossa keskeistä ei ole palveluiden piiriin pääseminen vaan niistä tietoiseksi tuleminen ja yksilön mahdollisuuksien mahdollistaminen, joka on keskeistä uusliberaalille hallinnalle (Miller ja Rose 2008/2010).

Jo vuoden 2013 suosituksissa korostetaan iäkkään ”tietoyhteiskuntavalmiutta” (STM 2013, 29), jonka avulla vahvistetaan iäkkään ”omaehtoisia ennakoinnin mahdollisuuksia”. Teknologian osalta on tärkeää, että iäkkäät ovat tietoisia saatavilla olevista teknologisista ratkaisuista: "Ikääntyville tarjotaan mahdollisimman aikaisessa vaiheessa tietoa digitaalisista palveluista, teknologioista ja apuvälineistä sekä tietoturvasta. [– –] Varmistetaan asiakkaille ja työntekijöille konsultointimahdollisuudet ja tekninen tuki palveluun tai työn tekemiseen liittyvän teknologian osalta." (STM 2020, 35.)

Kun iäkäs ”asiakas” on asiantuntija, on tärkeää, että hänelle varmistetaan ”konsultointimahdollisuudet”. Konsultoinnin ja neuvonnan on tarkoitus ohjata iäkästä ottamaan itse vastuuta tietotaidoistaan ja selvittämään saatavilla olevia palveluita. Julkisen vallan vastuulla on varmistaa, että iäkäs saa tarvittavat tiedot. Tällaisessa mahdollisuuksien mahdollistamisessa julkisen sektorin toimijat eivät ole enää palvelun tuottajia vaan sen järjestäjiä (Saarinen ym. 2014, 611). Digitalisaation myötä hyvinvointivaltioon kuuluvat ajatukset yhdenvertaisista kansalaisista lähentyvät uusliberalismin ideaalia omatoimisista ja vastuullisista ”asiakkaista”. Selviytymisen eetoksessa tämä korostuu entisestään.

Selviytymisen eetos ja taloudellinen kestävyys

Hyvinvoinnin eetoksen lisäksi suosituksissa rakennetaan myös ”taloudellisen kestävyyden” peräänkuuluttamaa selviytymisen eetosta. Selviytymisen eetos eli eettinen ohjeisto, jossa ihannoidaan riippumattomien yksilöiden kunniallista selviytymistä kovassa maailmassa, on avain suositusten kaipaamalle ”taloudelliselle kestävyydelle”. Selviytymisen eetosta rakennetaan suosituksissa vaateissa, jotka pohjaavat markkinoiden maailmaan sekä markkinoiden ja teollisuuden maailmojen hybrideihin. Eetosta rakennetaan lisäksi vaateissa, joiden oikeutus puuttuu oikeuttamisen maailmojen näkökulmasta. Selviytymisen eetos määrittelee iäkkään moraalisubjektin toimeliaana, itsestään huolehtivana ja tuotteliaana ”yrittäjänä”. Uusilla teknologioilla on keskeinen rooli selviytymisen eetoksen ylläpitämisessä ja itsenäisten moraalisubjektien tuottamisessa.

Markkinoiden maailmassa arvokasta ovat varallisuus ja rikkaus, ja ne saavutetaan vaihdon ja kilpailun kautta (Boltanski ja Thévenot 1991/2006). Markkinoiden maailman logiikka sopii varsin hyvin teollisuuden maailmaan, sillä niitä yhdistävissä hybridivaateissa tehokkuusajattelu, tuottavuuden priorisointi ja hyvä suunnittelu takaavat varallisuuden kasautumisen. Yksi keskeisin tapa vedota markkinoiden maailmaan on tehdä iäkkäät asiakkaiksi. Kun palvelut tulee järjestää ”arvokkaasti ja asiakasta kunnioittaen, vaikuttavasti ja taloudellisesti kestävästi” (STM 2008, 9), palveluiden tarpeessa oleva iäkäs on nimenomaan asiakas eikä esimerkiksi potilas tai kansalainen (ks. myös Valokivi 2008; Virkki ym. 2012). Samalla hoiva määritellään kulutushyödykkeeksi, jota asiakkaat ostavat markkinoilla (Hoppania ja Vaittinen 2015). ”Asiakkaan rooli” on "aktiivisimmillaan laadun kehittäjän rooli, jolloin asiakas osallistuu oman palvelunsa laadun kehittämiseen asettamalla laatutavoitteita, suunnittelemalla palvelun toteutusta ja arvioimalla palvelua voimavarojensa mukaisesti. Kaikilla, toimintakyvyltään heikoimmillakin, asiakkailla on laadun kokijan rooli, jolloin asiakkaat tuovat esimerkiksi asiakastyytyväisyysmittausten tai omaisten kautta välittyvän palautteen avulla julki kokemuksiaan palvelun laadusta." (STM 2008, 14.) Tällaisissa markkinoiden ja teollisuuden maailmojen hybridivaateissa toimintakyvyltään heikkokin asiakas on ”aktiivisimmillaan” asiantuntija: suunnitelmallinen palvelun laadun kokija, arvioija ja kehittäjä.

Markkinoiden ja teollisuuden maailmojen hybridit – ja markkinoiden maailmaan vetoaminen ylipäänsä – vastuullistavat iäkästä eri tavoin. Vastuun kasvamisen taustalla on hoivan markkinaistaminen, julkisen ja yksityisen sektorin sekoittaminen, mikä tulee esille suosituksissa vuonna 2008: ”Suositus korostaakin julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin kumppanuutta ja painottaa myös kuntalaisten, asiakkaiden ja omaisten osallistumismahdollisuuksien lisäämistä” (STM 2008, 10). ”Palvelujärjestelmän”, jossa eri sektorit ja toimijat ovat yhteistyökumppaneita, ”tehtävänä on tukea, ohjata ja motivoida ihmisiä kantamaan vastuuta omasta hyvinvoinnistaan ja terveydestään” (STM 2008, 22). Näin ollen ”yhteistyö” ei tarkoita vain osallistumista vaan vastuun jakamista uusilla tavoilla, sen ottamista ja sisäistämistä. Samalla kun suositukset korostavat yksilön mahdollisuuksia ja voimavaroja huolehtia omasta terveydestään, vastuu siirtyy julkiselta sektorilta iäkkäille ja heidän läheisilleen.

Suositusten sisältämät vaateet eivät aina selkeästi viittaa oikeuttamisen maailmoihin. Näin on erityisesti teknologiaan ja kustannussäästöihin liittyvien vaatimusten kanssa. Nämä myös usein liittyvät toisiinsa. Oikeuttamista edellyttävien vaateiden sijasta ne esitetään suosituksissa objektiivisina totuuksina tai itsestäänselvyyksinä. Suosituksissa tyydytään toteamaan teknologian arvoista ja moraalisesta arvioinnista vapaa hyödyllisyys. Innostunut ja fiktion varaan rakentuva teknologiapuhe kumpuaa moraalisesta asemasta, joka on yleinen iäkkäille suunnattujen teknologisten innovaatioiden politiikassa. Tällaisessa politiikassa päättäjät ja yritykset korostavat retorisesti teknologian tuomaa ”kolmoisvoittoa”, joka hyödyttää yksilöitä, taloutta ja koko yhteiskuntaa (Neven ja Peine 2017). Kolmoisvoittoretoriikassa yksilö hyötyy, kun hän saa riittäviä ja parempia palveluita kotiinsa. Samalla hoivatyöntekijät ovat vähemmän kuormittuneita ja jaksavat paremmin töissä. Taloudellisesti voitetaan kustannussäästöjen ja kansallisten teknologiayritysten kasvavan kilpailukyvyn myötä.

Iäkkäiden kotona asumisen mahdollistaminen ja lisääminen on ollut Suomessa ja kansainvälisesti keskeinen hoivapolitiikan suunta (Anttonen 2009; Karsio ja Anttonen 2013; Pulkki ja Tynkkynen 2020). Kotikeskeisyys perustellaan usein sillä, että kotona asuminen mahdollisimman pitkään nähdään iäkkäiden omana toiveena (Pulkki ym. 2017, 46). Myös suosituksissa painotetaan iäkkäiden kotona asumisen mahdollistamista ja palveluasumisen karsimista. Kodin korostaminen liittyy kuitenkin myös siihen, että kun iäkkäiden omaehtoisesta toimintakyvystä huolehditaan, saavutetaan säästöjä ja vähennetään palvelutarvetta. Säännöllisten palveluiden piiriin siirtyminen on uhka resurssien kestävyydelle. Jotta tältä vältyttäisiin, ennakointi ja ennaltaehkäisy sekä iäkkäiden omaehtoisen toimintakyvyn ylläpito varsinkin teknologian avulla on suositusten keskiössä. Vuoden 2008 suosituksista lähtien erilaiset ”eettisesti kestävät” ja ”asiakasystävälliset” turvarannekkeet sekä seuranta- ja valvontajärjestelmät auttavat iäkästä selviytymään itsenäisesti kotona (STM 2008, 22, 39, 40). Myös robotiikka tukee kotona asumista: ”Monitoimiset kotiapurobotit ja muut teknologiasovellukset voivat jatkossa pidentää iäkkäiden henkilöiden ja liikuntarajoitteisten henkilöiden kotona asumisen aikaa” (STM 2017, 27).

Valtioneuvoston periaatepäätöksen (LVM 2016) mukaisesti vuonna 2017 suosituksissa kehotetaan ”robotiikan ja automaation käytön huomattavaa lisäämistä kaikilla toimialoilla” (STM 2017, 26). Vuoden 2020 suositukset korostavat sähköisen omahoidon merkitystä terveysongelmien ennaltaehkäisyssä, itsearvioinnissa ja itsenäisessä selviytymisessä. Tällaiset teknologiat turvaavat iäkkään hyvinvoinnin ja turvallisuuden ilman ammattihenkilöstön välitöntä läsnäoloa eli mahdollistavat ”hoivan etäisyyden päästä” (care at a distance, Pols 2012). Suosituksissa selviytymisen eetokseen kuuluvat itsenäisyys ja omatoimisuus ovat tärkeitä arvoja, joiden toteutuminen voidaan turvata teknologian avulla. Vuoden 2017 suosituksissa ”teknologiset ratkaisut”, kuten automatisointi ja robotiikka, tukevat työn organisoinnissa ja hallinnossa sekä tuovat uusia mahdollisuuksia iäkkäiden omahoitoon omaisille ja hoivatyöntekijöille: "Asiakkaiden hyvinvoinnin ja turvallisuuden lisäämiseksi [– –] hyödynnetään robotisaation mahdollisuuksia nykyistä laajemmin. Asiakkaiden hyvinvointia lisääviä teknologisia ratkaisuja ovat mm. sosiaalista toimintakykyä aktivoivat sovellukset, terapiarobotit, lääkemuistutusrannekkeet, videopuheluyhteydet, hyvinvointi TV:t sekä monenlaiset arkielämää ja liikkumista helpottavat ratkaisut." (STM 2017, 28.)

Vaikka suositukset antavat kuvan siitä, että vuorovaikutukseen kykeneviä seura- ja terapiarobotteja olisi palvelukäytössä, todellisuudessa robotiikan hyödyntäminen hoivapalveluissa on vielä pitkälti markkinoinnin ja prototyyppien varassa (Van Aerschot ja Parviainen 2020). Vuoden 2020 suosituksissa annetaan esimerkki nostorobotista, joka auttaa ihmistä raskaassa työssä, mutta tällainen kaupallisesti saatavilla oleva robotti on edelleen fiktiota (Parviainen 2019). Kun fiktio on päätynyt ministeriötasolta annettuihin suosituksiin, palveluiden järjestämisen ja tukemisen sijaan uusimpien suositusten teknologiapuhe näyttäytyy teknologiayritysten markkinoinnin jatkeena.

Kotona asumisen turvaamisen lisäksi kustannussäästöt saavutetaan sillä, että teknologia auttaa ja jopa korvaa hoivatyöntekijät erilaisissa tehtävissä. Jos vuoden 2008 suosituksissa ammattihenkilöstöä ei enää tarvita turvaamaan iäkkään hyvinvointia ja turvallisuutta, vuoden 2017 ja 2020 suosituksissa teknologia myös korvaa hoitajia logistiikassa, lääkehoidossa ja raskaissa työtehtävissä. Myös turvateknologialla on keskeinen rooli säästöissä: ”Mikäli turvateknologia aidosti vähentää tarvittavaa henkilöstön työaikaa, voi säästöpotentiaali olla suuri” (STM 2017, 32). Kun henkilökuntaa on vähemmän tai työaikaa on saatu ”aidosti” vähennettyä, saadaan säästöjä. Vielä vuoden 2013 suosituksissa korostettiin, että väestön ikääntyminen luo jopa 60000 uutta työpaikkaa tulevien vuosikymmenten aikana (STM 2013, 39). Viimeisimmissä suosituksissa henkilöstöä ollaankin vähentämässä kustannusten hillitsemiseksi. Vuonna 2020 vedotaan perusteettomaan (ks. Parviainen 2019) arvioon, jonka mukaan 20 % hoitajien töistä voisi korvata jo olemassa olevalla teknologialla (STM 2020, 34). Kun teknologia korvaa ihmisen joissakin työtehtävissä, työntekijän aikaa vapautuu ”ihmisten kohtaamiseen” (emt., 30).

Yksilön vahva kilpailukyky on samalla valtion kasvavaa kilpailukykyä. Suositusten teknologiapuhe kuvaa tätä yhtälöä. Kun ”[r]obotiikalla voidaan lisätä ja parantaa iäkkäiden kognitiivisia taitoja, omatoimisuutta, itsenäisyyttä ja yksityisyyttä” (STM 2017, 27), myös robotiikkaa tarjoavat kansalliset yhtiöt voivat hyvin globaaleilla markkinoilla. Seurantateknologiat ja seurarobotit, jotka turvaavat yksin pärjäämisen mahdollisimman pitkään ja säästävät – jopa vähentävät – hoitajia, lisäävät säästöjä ja tuottavat kysyntää uusille teknologioille. On kiinnostavaa, että oikeuttamisen tarve näyttää puuttuvan vaateista, joissa pyritään taloudelliseen kestävyyteen kustannusten karsimisella, säästöillä ja voittojen tuottamisella teknologian avulla. Oikeuttamisen puuttuminen osoittaa, miten uusliberalismi näyttäytyy ainoana ”järkevänä” poliittisena vaihtoehtona (Hoppania 2017, 2019; Hoppania ja Vaittinen 2015; Wrede ja Näre 2013) ja liittyy vaihtoehdottomuuteen, jonka Margaret Thatcher tiivisti uusliberalismin sloganiksi 1980-luvulla: ”Vaihtoehtoa ei ole” (There is no alternative). Kun ei ole vaihtoehtoja, ei vaateiden oikeuttamisellekaan ole tarvetta.

Selviytymisen eetos tekee kansalaisista ”aktivoituja, valtaistettuja ja vastuutettuja” (Julkunen 2006, 29) moraalisubjekteja. Kun oma vastuu kasvaa, kustannuksissa ja resursseissa säästetään. Sen lisäksi että tällainen moraalisubjekti on itsenäinen ja vapaa, hän on myös riippumaton ja tuottava. Riippumaton moraalisubjekti tuottaa omaa hyvinvointiaan ja osallisuuttaan mutta myös kustannussäästöjä julkiselle taloudelle. Näin hän myös takaa sen kestävyyden ja tuo voittoja terveys- ja teknologiayrityksille. Edellä käsitellyt hoivatyöntekijöiden vähentämispyrkimykset viittaavat tähän: iäkäs ei ole pelkästään kuluttava asiakas vaan kasvavissa määrin myös palveluidensa tuottaja, ”oman itsensä yrittäjä” (Foucault 1979/2008; Rose ja Miller 2008/2010, 75; ks. myös Hoppania ja Vaittinen 2015). Selviytymisen eetoksen sisäistävä moraalisubjekti on hyvin toimeentuleva, velvollisuudentuntoinen, terve ja toimintakykyinen ”terveyskansalainen” (Harjula 2015; Helén ja Jauho 2003), joka osaa, haluaa ja kykenee huolehtimaan omasta hyvinvoinnistaan ja samalla myös kansanterveydestä. Kun tällainen ”itsesuhde” (Foucault 1976/2008, 1976–1984/2010) on eetoksen keskeinen rakennuspala, ollaan kaukana hyvinvoinnin eetoksesta, joka asettaa yhteiskunnan ”toisina” nähdyt ja apua tarvitsevat iäkkäät sosiaalisten oikeuksien ja julkisen vastuun piiriin. Selviytymisen eetoksen ongelma on, että sen sisäistävä moraalisubjekti jää – pärjäsi tai ei – lopulta yksin. Toinen ongelma on, että eetos soveltuu huonosti terveyden ylläpitoon; oma terveys on helppoa, ellei suotavaa, riskeerata ja jopa uhrata selviytymisen eetoksen nimissä. (Kortteinen 1992.)

Selviytymisen eetoksessa politiikan lähtökohta on, että kansalainen muuttaa itseään tullakseen hoivan arvoiseksi (vrt. Julkunen 2006, 41). Tällöin kyse ei ole universaalien perusoikeuksien toteutumisesta vaan niiden ansaitsemisesta (Pulkki ja Tynkkynen 2016). Kun kyse on ansaitsemisesta, hoiva ei määrity haavoittuvaisesta toisesta vaan omasta itsestä huolehtimisena, itseapuna tai -hoivana. Selviytymisen eetos poistaa hoivatarpeen ja kyseenalaistaa perinteisten hoivapalveluiden tarpeellisuuden. Eetos liittyy uusliberaaliin hallintaan, joka korostaa yksilön vapautta mutta samalla myös hänen vastuutaan omasta terveydestään ja julkisen talouden kestävyydestä (Hoppania ym. 2016, 81–85). Uusliberalismissa julkinen hyvinvointivastuu korvautuu yksilön vastuulla. Sen sijaan, että valtio olisi vastuussa sosiaalisten oikeuksien toteutumisesta, yksilö on vastuussa omasta ja valtion toimintakyvystä (Julkunen 2001; 2006). Samalla iäkkäästä yrittäjäsubjektista tulee resurssi, jolla turvataan palveluiden kestokyky (vrt. Saarinen ym. 2014). Suositukset kutsuvat iäkästä moraalisubjektia pärjäämään omillaan rajallisten resurssien maailmassa, palvelurakennetta rasittamatta ja lisäkuluja aiheuttamatta. ”Minimiuniversalismin” (emt.) mukaisesti palvelut kyllä löytyvät, koska laki niin vaatii, mutta ihanne on, että niitä ei tarvita.

Johtopäätökset

Olen tarkastellut artikkelissa sitä, miten ja millaisin seurauksin hoivapalveluiden sosiaalinen ja taloudellinen ”kestävyys” pyritään turvaamaan STM:n ja Kuntaliiton antamissa laatusuosituksissa iäkkäiden palveluiden turvaamiseksi. Olen näyttänyt julkisen oikeuttamisen analyysimenetelmän avulla, miten sosiaalisen ja taloudellisen kestävyyden yhteensovittaminen tarkoittaa samalla hyvinvoinnin ja selviytymisen eetosten rakentamista ja niiden yhteiselon mahdollistamista. Sosiaalisen kestävyyden takaamiseksi suosituksissa rakennetaan hyvinvoinnin eetosta vetoamalla kansalaisuuden maailman arvoihin. Tässä eetoksessa iäkäs moraalisubjekti on kansalainen, jonka perusoikeuksiin kuuluu oikeus riittävään hoivaan. Sen sijaan taloudellisen kestävyyden turvaamiseksi esitettyjen vaateiden oikeutus pohjautuu useimmiten markkinoiden maailman sekä markkinoiden ja teollisuuden maailmojen hybrideihin – tai puuttuu kokonaan. Niin nämä oikeuttamisen tavat kuin niiden puuttuminen luovat selviytymisen eetoksen, joka määrittää iäkkäitä moraalisubjekteja yksin pärjäävinä asiakas-yrittäjinä. Eetokset eivät muodosta tarkkarajaista vastinparia vaan risteävät toistensa kanssa sosiaalista ja taloudellista kestävyyttä haettaessa. Esimerkiksi hyvinvoinnin eetoksessa saavutettu oman terveyden ja hyvinvoinnin asiantuntijuus tarkoittaa myös vastuun sisäistämistä, joka on keskeistä selviytymisen eetokselle. Kokonaisuudessaan selviytymisen eetosta rakennettiin suosituksissa hyvinvoinnin eetosta painokkaammin. Tämä viestii laatusuositusten asemasta hoivapalveluiden markkinaistamisen todisteena ja välineenä.

Suosituksissa tiedostetaan sosiaalisen ja taloudellisen kestävyyden välisen kompromissin ristiriitaisuus: ”Mikä puhtaasti taloudellisesta näkökulmasta olisi hyvää, voi sosiaalisen kestävyyden kannalta olla huonoa. Analogisesti huono sosiaalinen kehitys voi ajan myötä merkittävästi vaarantaa taloudellisten kestävyyden toteutumisen.” (STM 2017, 7.) Taloudellisen ja sosiaalisen kestävyyden yhteensovittaminen viestiikin hyvinvointivaltion kriisisistä. Samalla, kun kaikista kansalaisista halutaan pitää huolta ikään katsomatta, iäkkäiden on kasvavissa määrin haluttava ja osattava pitää huolta itsestään. Vaikka iäkäs on edelleen oikeutettu saamaan universaalia perusturvaa, käytännössä suositukset kertovat, millaiseksi iäkkään on tultava, jotta hän on palveluiden arvoinen. Palvelujärjestelmän kuormittamisen sijasta hänen on huolehdittava itsestään ja julkisen talouden kestävyydestä (vrt. Pulkki ja Tynkkynen 2016; Saarinen ym. 2014). Vastuullisen ja yksin selviävän moraalisubjektiuden sisäistämisestä viestii esimerkiksi se, että samalla kun iäkkäiden kotona asuvien määrä on lisääntynyt, kotihoitopalveluiden tarve ei ole kasvanut samassa suhteessa (Pulkki ym. 2017, 46). Tämä tuskin selittyy pelkästään sillä, että nykyiset iäkkäät ikääntyvät terveemmin kuin aiemmat sukupolvet.

Laatusuosituksissa kaikki vaateet eivät vetoa oikeuttamisen maailmoihin. Tästä esimerkkejä ovat ehdottomat säästövaatimukset ja puhe teknologian arvoista vapaan hyödyllisyyden ympärillä. Useimmiten nämä liittyvät toisiinsa. Muutokset hoivavastuun jakamisessa ovat hoivan poliittisen talouden kannalta merkittäviä, sillä uusien teknologioiden käyttäjänä iäkkään rooli lähenee hoivatyöntekijän asemaa pääoman kerryttämisen prosesseissa. Hoivapalveluiden digitalisaatio ja teknologiasta ”kaiken irti ottaminen” (STM 2017, 26) ovat keskeisiä tekijöitä vastuun uusjaossa. Suosituksissa teknologia ei niinkään korvaa työntekijöitä kuin vastuullistaa iäkkäitä. Kun omatoimiset iäkkäät huolehtivat toimintakyvystään ja hyvinvoinnistaan uusien teknologioiden avulla, saavutetaan säästöjä hoivan kustannuksissa ja resursseissa. Ehdottomilta säästövaatimuksilta oikeutus puuttuu – suosituksissa ne tyydytään vain toteamaan. Vaihtoehdottomuus ei ole julkisen oikeuttamisen ”kieliopin” mukaista, sillä siinä pyritään vakuuttamiseen ja yhteisyyden luomiseen keskustelun kautta (Thevénot 2011). Oikeuttamisen puuttuminen ei ole sinänsä puute vaan uusliberalismiin liittyvän vaihtoehdottomuuden mukaista. Näin ollen oikeuttamisen puuttuminen osoittaa sen, että markkinalogiikkaa ja hoivan logiikkaa on lopulta vaikea sovittaa yhteen (Hoppania ja Vaittinen 2015; Hoppania ym. 2016; 2020; Mol 2008).

Oikeuttamisen puutteellisuuden lisäksi on tärkeää pohtia, mitä suosituksissa jää vaatimatta ja millainen eetos suosituksista puuttuu. Sosiaalisen ja taloudellisen kestävyyden sijasta hoivapolitiikan tulisi huomioida yhteiskunnallinen kestävyys laajemmin. Laatusuosituksilla – ja Suomen hoivapolitiikalla yleisesti – on vaikeuksia tunnistaa ikääntyneen väestöryhmän moninaisuus (Pulkki ja Tynkkynen 2016). Selviytymisen eetos rakentaa iäkästä moraalisubjektia aktiivisena ja hyvin verkostoituneena eläkeläisenä, ”harmaana pantterina”. Myös hyvinvoinnin eetoksessa iäkäs moraalisubjekti on ensisijaisesti toimintakykyinen ja osallistuva oman elämänsä asiantuntija. Toimintakyvyltään heikoimmat ovat suosituksissa korkeintaan kuntoutujia. Tällä hetkellä hoivapalvelujärjestelmä pystyy tunnistamaan avuntarpeen mutta ei kykene tunnustamaan avun tarpeessa olevia ja riippuvaisia iäkkäitä. Näin ollen suosituksista puuttuu ajatus iäkkäistä vaivaisina.

Vaivaisuuden tunnustaminen vaatisi keskinäisriippuvuuden eetoksen nostamisen hoivapoliittisen keskustelun keskiöön. Valinnanvapauden korostamisen sijasta keskinäisriippuvuuden eetos muistuttaisi ”riippuvuuden väistämättömyydestä” (Julkunen 2001, 250; ks. myös Pirhonen ja Pulkki 2016) ja mahdollistaisi avuntarpeessa olevan ja monin tavoin muista riippuvaisen moraalisubjektin tunnustamisen. Keskinäisriippuvuuden eetoksessa yksilö ei ole vastuussa vain itsestään vaan myös toisesta; hän ei säilytä kasvojaan vain pärjäämällä yksin vaan myös huolehtimalla toisesta (Fisher ja Tronto 1990; Tronto 1993). Tässä eetoksessa moraalisubjekti voi ja saa olla vaivainenkin. Pelkän vaivaisuuden tunnistamisen ja tunnustamisen lisäksi vaivaisuus tulisi sallia ja hyväksyä. Kyseessä ei ole ongelma, joka kaipaa ratkaisua.